El artículo 14 de la Ley 1122 de 2007[1] estableció a cargo de las EPS, las siguientes funciones del aseguramiento en el Sistema de Salud:

• Administración del riesgo financiero: desde la creación del actual sistema de salud, la gestión de riego financiero en salud está bajo la responsabilidad de las EPS. Esto quiere decir que los costos en salud se trasladan desde el usuario a las aseguradoras, quien se encargan de realizar las transacciones y pagos por servicios de salud prestados en la medida que el usuario los ha requerido. Esto se materializa en la Unidad de Pago por Capitación, o UPC, la cual es la asignación económica que recibe las EPS por cada afiliado y con la cual se garantiza la provisión de un plan de beneficios. Este valor varía según el sexo, la edad, y la zona geográfica en la cual reside el usuario.

• Gestión integral del riesgo en salud: El Ministerio de Salud y Protección Social (2018)[2] la define como una “estrategia transversal de la Política de Atención Integral en Salud, que se fundamenta en la articulación e interacción de los agentes del sistema de salud y otros sectores para identificar, evaluar, medir, intervenir (desde la prevención hasta la paliación) y llevar a cabo el seguimiento y monitoreo de los riesgos para la salud de las personas, familias y comunidades, orientada al logro de resultados en salud y al bienestar de la población”. En este sentido, representa el mecanismo por el cual las EPS realizan acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación con el fin de garantizar la triple meta: mejores resultados en salud, optimización de los recursos y costos, y mejor experiencia del usuario.

• Articulación de los servicios que garanticen el acceso efectivo: Ningún prestador tiene la suficiente oferta de servicios para garantizar la atención en todo el proceso de atención, es decir, desde el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación. Y si bien existen algunas IPS integrales que podrían incluir en su portafolio todos los servicios requeridos para una atención integral, muchas suelen disponer de un conjunto reducido de servicios o estar enfocadas a la atención de una sola condición o enfermedad. Es por ello que las EPS diseñan redes de prestadores de servicios de salud, con el fin de coordinar la atención de manera efectiva, segura y oportuna. A través de la conformación de las redes, se busca garantizar la continuidad e integralidad de la atención en salud para todos los usuarios, articulando acciones propias del nivel primario junto con prestadores complementarios localizados en niveles de mayor complejidad, mejorando así el acceso y la oportunidad.

[1] Ley 1122 de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-1122-de-2007.pdf  

[2] Gestión integral del riesgo en salud. Perspectiva desde el aseguramiento en el contexto de la Política de Atención Integral en Salud. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/girs-prespectiva-desde-aseguramiento.pdf

• Garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud: las EPS son las responsables de que la prestación de los servicios se realice den manera oportuna, segura, pertinente y eficiente. En este sentido, las EPS se encargan de verificar la debida habilitación de la IPS y los servicios que oferta; realizar un acompañamiento a los planes de mejoramiento y generación de información desde las IPS a través de procesos de auditoria y seguimiento contractual; así como la realización de asistencias técnicas de acuerdo con los hallazgos aportados por las auditorias.

• Representación del afiliado ante el prestador y demás actores: teniendo en cuenta que en el sistema de salud colombiano el afiliado ha transferido la gestión del riesgo a la EPS, son estas entidades quienes deben velar por representar los mejores intereses de sus afiliados frente al prestador, a las entidades territoriales, al Ministerio de Salud y ante los demás actores del sistema. Esto se refleja en los siguientes aspectos: las EPS cuenta con un sistema de atención al usuario, el cual hace las veces de entrada de los requerimientos, solicitudes, quejas o necesidad de comunicación del afiliado; los acuerdos de voluntades celebrados entre la EPS y el prestador, en el que se verifica, no solo los servicios a los cuales tiene acceso, sino los canales de comunicación con el prestador y los mecanismos por los cuales se hace efectiva la prestación; la divulgación de derechos y deberes del afiliado y la orientación en temas de aseguramiento, como lo es la afiliación, la movilidad, la portabilidad y el recaudo del valor de copagos y cuotas moderadoras; la disposición de canales de comunicación entre la EPS y el afiliado para informar en salud, actualizar datos de contacto, informar la red de prestadores adscrita a la EPS y novedades de interés general.

La EPS es el único actor del sistema de salud que tiene la visión completa del proceso de atención, es decir, desde la promoción de la salud de las personas sanas, hasta la rehabilitación o paliación en estadios finales de una enfermedad. Además, tiene las herramientas dadas por ley (sus funciones de aseguramiento) que les permite realizar los cambios necesarios para mejorar la calidad de la atención en salud, garantizando un acceso efectivo y una atención oportuna, continua, segura y pertinente, llevada a la realidad a través de la gestión de su red de prestadores contratados, la contratación, impulsando mecanismos de pago innovadores que apunten al diseño y la implementación de modelos de atención basados en valor.

La ley Estatutaria de Salud que define la salud como un derecho humano fundamental, señala en su artículo 17 que los profesionales de la salud son autónomos para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo y por tanto, ninguna entidad o persona (incluida la EPS) puede constreñir, presionar o restringir el ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud.

Sin embargo, la ley también es clara en señalar que deben existir esquemas o mecanismos organizados desde las sociedades científicas, gremios y colegios de profesionales, que permitan la autorregulación, la ética, la racionalidad y la práctica basada en la evidencia científica que evite cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

La vulneración de este mandato podrá ser sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control según la competencia de cada uno.

Recientemente se viene utilizando el término EAPB como si fuese un nuevo término para referirse a las EPS; sin embargo, es importante tener presente que el término EAPB fue definido en el año 2006 a través del decreto 1011 actualmente recogido en el Decreto Único del sector salud 780 de 2016.

Así mismo, se debe tener presente que el término EAPB NO es sinónimo de EPS pues el artículo 2.5.1.1.3 del Decreto 780 de 2016 considera como Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) a: las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, entidades que tienen reglas de operación y responsabilidades diferentes.

En muchos países existen entidades que cumplen funciones similares a las EPS colombianas, teniendo en cuenta que los sistemas de salud de todos los países del mundo tienen las mismas funciones básicas (rectoría, financiación, generación de recursos, articulación y prestación de servicios), las diferencias radican en como distribuyen esas funciones entre las entidades que los conforman y en el nivel de regulación establecido por el gobierno.

En relación con la distribución, algunos países asignan la articulación al Ministerio de Salud, otros la dividen en diferentes instituciones como los Institutos de Seguros Sociales mientras que en otros se asignan a entidades especializadas. En cuanto al nivel de regulación, los gobiernos pueden reglamentar, supervisar o dejar al mercado el funcionamiento de estas entidades articuladoras.

En Colombia existen EPS para los regímenes contributivo, subsidiado y para poblaciones indígenas por lo tanto, cubren a toda la población colombiana independientemente de su capacidad de pago; quienes además, tienen el mismo conjunto de beneficios en salud. Las personas vinculadas a entidades como Ecopetrol, las Instituciones públicas de educación superior y las fuerzas armadas no están afiliadas a una EPS por pertenecer a regímenes especiales o de excepción.

Es importante aclarar que a veces las personas plantean que están “afiliadas al SISBEN” porque para definir qué personas deben estar afiliadas a las EPS del régimen subsidiado existe el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales–SISBEN.

Es importante aclarar que el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales–SISBEN es un mecanismo para identificar que personas pueden ser afiliadas al régimen subsidiado de salud, más no todas las personas identificadas en el SISBEN están afiliadas al régimen subsidiado de salud; por tanto “estar en el SISBEN” no es igual que estar afiliada a una EPS.