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Opinión: ¡Aseguramiento no es lo mismo que acceso! ¿Seguro?

Columna de Juan Gonzalo López Casas, miembro de la junta directiva de Acemi.

Recientemente se ha cuestionado que el aseguramiento no es lo mismo que acceso a los servicios de salud. Para aportar a la discusión, lo primero que se debe abordar es la definición de acceso, para cumplir con este primer parámetro, la OMS tiene la siguiente definición:

El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad (OPS- OMS, 2022).

De la anterior afirmación se desprenden varios aspectos para tener en cuenta, el primero de ellos es la referencia a acceso y cobertura universales. Actualmente Colombia cuenta con mas del 99% de su población afiliada al Sistema de Salud, es decir, cobertura universal en el aseguramiento; condición para acceder a los servicios de salud sin que se presente discriminación alguna, que sean integrales, adecuados, oportunos y de calidad.

En el estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste del riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación 2022 se incluyen algunos datos que podrían contribuir al análisis de los resultados (Ministerio de Salud y Protección Social- Colombia, 2021).

Utilizando esta fuente, la Asociación Colombiana de Medicina Integral (Acemi) estableció que para el año 2020 se prestaron un total de 585.2i millones de servicios de salud (R. Subsidiado: 42.3%; Contributivo: 56.5%), cifra correspondiente a la información de las EPS seleccionadas para elaborar el estudio. Al proyectar este resultado al total de aseguradoras, se estimó un total de 738 millones de servicios. En cuanto a la cantidad, se puede afirmar que el aseguramiento es sinónimo de acceso, debido a que las entidades que gestionan tal volumen de actividades son las EPS a través de redes conformadas por miles de IPS para que el paciente obtenga un tratamiento integral.

Otro componente corresponde a la cobertura universal en el aseguramiento sin ningún tipo de discriminación. Es importante resaltar que en su momento el país fue

calificado como el de mayor equidad financiera, logro que aún se mantiene (OMS, 2000). A esto se agrega que Colombia es uno de los países con el menor gasto de bolsillo según un estudio realizado en 195 países por la revista británica The Lancet, lo que protege a los pacientes y sus familias de caer en la ruina al momento de enfermar alguno de sus integrantes (Universidad ICESI, 2019).

En un resumen elaborado por la OCDE sobre el panorama de la salud en Colombia 2021 se destacó lo siguiente (OCDE, 2021):

El país está por encima del promedio de la OCDE en medidas de atención primaria y secundaria efectiva

La cobertura de salud y la satisfacción con la disponibilidad de atención médica de calidad están por debajo del promedio de la OCDE

Los recursos para la salud están por debajo del promedio de la OCDE, con un bajo nivel de médicos y enfermeras per cápita

La primera de estas afirmaciones resalta que sí se trabaja en atención primaria y secundaria efectiva, aunque en las dos siguientes se evidencia necesidad de elevar la calidad de los servicios por parte de la red de IPS, dejando claro que el país debería avanzar mucho más allá de los criterios de habilitación o acreditación y aumentar el talento humano en salud.

En este último punto, en una revisión que realicé hace unos años atrás se encontró lo siguiente (López Casas, 2018).

…el stock en salud en el año 2016 fue de 307.706 profesionales con formación universitaria, 23.865 especialistas, alrededor de 240 mil auxiliares y 15.408 entre técnicos y tecnólogos.

Al comparar los resultados 2011-2016, la densidad de profesionales con formación universitaria medida por 10 mil habitantes, en el país aumentó al pasar de 53.45 a 63.12. Utilizando esta misma medida, la distribución en el país del talento humano presenta grandes brechas en las diferentes entidades territoriales. Por ejemplo, Amazonas 43.83; Antioquia 58.70; Atlántico 71.02; Bogotá 121.55; Chocó 16.59; Córdoba 33.58; Guainía 50.16 y Valle del Cauca 65.83. Al comparar los resultados entre estas entidades territoriales es evidente la gran diferencia entre Bogotá, Santander, Valle del Cauca y Antioquia con relación a Chocó, Amazonas o Córdoba. Indicando una concentración en los grandes centros, tendencia que muchos años después no se ha logrado revertir. Punto crítico es el escaso crecimiento de la densidad de profesionales en Chocó, en 6 años el aumento fue mínimo, tan solo de 0.16/10 mil habitantes.

Lo anterior explica, en parte, el acceso diferente en las múltiples zonas del país con desigual desarrollo; sin embargo, esta no se debe a que el Sistema per se lo produzca, todo lo contrario, contribuye a disminuir las desigualdades.

Frecuentemente se hace referencia al número de tutelas como indicador de no acceso. En el informe de la defensoría del año 2019, el total de tutelas fue de 620.257, salud representó un total de 207.368 (33.43%); la cifra es importante, sin embargo, no se puede asegurar que sea el principal mecanismo de acceso puesto que los servicios prestados son absolutamente superiores a esta cifra; ni ejercer este derecho se puede considerar como un aspecto en contra del Sistema, mucho más cuando no se detalla, por ejemplo, las causas para establecer claramente las dificultades relacionadas con la capacidad de la red de prestadores o las tutelas que en definitiva fallan a favor de la persona pero cuya tecnología no representan un resultado importante en la salud (Defensoría del Pueblo. Colombia, 2020).

Es claro que para evolucionar el Sistema se requiere, entre otros puntos, avanzar en la capacidad de las redes de servicios para atender a 51 millones de personas, suficiencia del talento humano, sobre todo en algunas especialidades, la desigual distribución de los recursos en el país y la evaluación de los resultados de la atención.

Cobertura universal, servicios a través de atención primaria y secundaria y un menor gasto de bolsillo, son resultados que el aseguramiento aporta para cumplir con el acceso según la definición de la OMS, afirmar que este no existe en el Sistema de Salud es, por lo menos, desconocer la evidencia en torno a que la población efectivamente recibe servicios de todo tipo, tanto preventivos como curativos, más la protección financiera que se genera.

Por el contrario: ¡Sin aseguramiento no hay acceso ni protección financiera!

Juan Gonzalo López Casas