«Instrucciones para armar una crisis explícita»: el análisis de Ricardo Ávila en El Tiempo
El analista Ricardo Ávila escribió para el periódico El Tiempo su visión frente a las acciones que está tomando el Gobierno Nacional en el sector salud. Vea el artículo completo aquí.
Este 26 de noviembre, El Tiempo publicó el análisis de Ricardo Ávila sobre la situación actual del Sistema de Salud. En este se da una mirada a las acciones que, desde el Gobierno Nacional, se han estado realizando en pro de lo que Ávila califica como una «crisis explícita» de cara a la reforma a la salud que será presentada en la primera legislatura de 2023.
A continuación lea el texto completo publicado por El Tiempo:
Al tiempo que los motociclistas celebraban los conocedores de las finanzas de la salud se llevaban las manos a la cabeza. El miércoles pasado, el país se despertó con el anuncio de que la tarifa del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat) de las motos de menos de 200 centímetros cúbicos se reduciría a la mitad a partir de diciembre.
La medida busca aumentar la cobertura en los
vehículos de dos ruedas que muestran, de lejos, las mayores tasas de
accidentalidad vial. Sin embargo, el lío se trasladó a la Administradora de los
Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (Adres), que dejará de recibir dos billones de pesos anuales a menos que se cumpla la promesa de cerrar el hueco con recursos del Presupuesto General de la Nación y se logre reducir la evasión.
De los más de 10,5 millones de motos que hoy circulan en el país, solo 4,2
millones tienen Soat. Más allá de sus propósitos loables en un sentido y del dolor de cabeza que lo decidido le crea al sector asegurador en el otro, el tema aviva las preocupaciones por la estrechez de recursos del sistema de salud. A lo anterior se agrega que el ministerio del ramo parece indiferente frente al incremento de los costos de las atenciones de salud y las deudas impagas de la Nación con las EPS, causas de la actual asfixia financiera de estas entidades.
Los más desconfiados ven en ello la generación deliberada de la «crisis explícita» que, en agosto pasado, la ministra de Salud, Carolina Corcho, consideraba necesaria para que la sociedad entendiera «que se requiere el cambio» del modelo vigente. Otros no identifican un plan para allanar el camino a la reforma, sino, por el contrario, mera improvisación. Y unos más, como el experto Andrés Vecino, señalan que «la ministra se dio cuenta de que tiene una bolsa de más de 70 billones de pesos, y quiere cubrir las promesas de campaña con recursos de la salud».
Sea como sea, la situación es todavía más crítica que antes. Tanto, que
puede ocurrir una implosión previa a la discusión en el Congreso de la reforma que anunció Gustavo Petro durante la campaña, entre otras porque hay otras iniciativas en curso.
Para solo citar una perla adicional, la idea de promover el sacrificio de
ganado en los mataderos municipales y no en los frigoríficos, requerirá la
supervisión del Invima. Todo el aparataje de personal y costos adicionales saldría igualmente del bolsillo de la salud, que no ve la luz al final del túnel.
Al médico en manada
¿Por qué las cosas van de mal en peor? Los conocedores identifican
dos razones principales: los servicios de salud se han encarecido y la gente está demandando muchas más atenciones.
Cuando el año pasado se calculó el monto que la Adres giraría a las EPS por cada usuario (la llamada unidad de pago por capitación, UPC), se estimó que la inflación para el bienio 2020-2022 rondaría el 7,82por ciento. Sin embargo, lo observado hasta la fecha es un incremento en costos de 17,84 por ciento.
El cálculo no consideró la variación de la tasa de cambio, pues muchas tecnologías de salud se fijan en dólares. Tampoco el hecho de que algunos
especialistas, que se vieron forzados a cesar sus actividades durante el aislamiento preventivo obligatorio, volvieron a la normalidad cobrando más duro.
Por otra parte, los colombianos están yendo con más frecuencia al médico y, consecuentemente, demandan más medicamentos. Bien porque se están poniendo al día las atenciones represadas durante los dos años anteriores,
bien porque el covid-19 dejó secuelas, el hecho es que, según el Ministerio de
Salud, entre 2020 y 2022 las consultas por enfermedades cardiovasculares
aumentaron en 10 por ciento, las relacionadas con el sistema nervioso se
incrementaron en 15 por ciento y las ocasionadas por trastornos mentales se
dispararon un 41 por ciento.
Como si fuera poco, según lo mostró la más reciente encuesta de Cifras y Conceptos, una quinta parte de los usuarios afirmaron que han solicitado algún tipo de cita, examen o procedimiento ante la eventualidad del cierre de las EPS. Frente a la incertidumbre, lo mejor es curarse en salud y más
en este caso.
Para completar el cuadro, aparece el aumento de consultas provocado
por el traslado de personas de EPS liquidadas a otras. Aunque cada traslado
conlleva los recursos correspondientes a cada persona, se ha observado que los usuarios que llegan a otra entidad solicitan más servicios que el promedio de afiliados. La razón es sencilla: antes no estaban recibiendo la atención debida.
De acuerdo con Paula Acosta, presidenta de Acemi -uno de los gremios de las EPS-, «durante el segundo semestre de 2022 se observa el mayor uso de servicios de salud desde que se cuenta con estadísticas».
.Un último factor que disparó los números tiene que ver con que cada vez hay más medicamentos y procedimientos médicos que se pagan con los recursos de la UPC. Tras la ampliación más grande de estos beneficios a finales de 2021, esta pasó de financiar el 44 por ciento de los medicamentos al 96 por ciento. En el caso de los procedimientos, la cobertura subió del 89 al 97 por ciento.
Rojo oscuro
Según Acemi, la insuficiencia de la UPC provoca un déficit de 6,2 billones de pesos, porque sencillamente las cuentas no dan. Y el nuevo agujero agrava el problema de las deudas que el Gobierno no ha honrado con las EPS: las originadas por aquellos tratamientos que no se financian con la UPC.
.Esta historia se remonta a
2020, cuando el Ministerio de Salud, para poner fin a los llamados recobros,
decidió entregar un monto anticipado anual a las EPS para que ellas gestionaran el pago de las tecnologías que no cubre la UPC. A ese monto se le llamó «presupuestos máximos».
En teoría, las entidades debían hacer rendir estos recursos. Sin
embargo, como la información que se usó para los cálculos iniciales no era la más acertada, el Gobierno reconoció que debían hacerse ajustes periódicos.
Entre la escasez de fondos con que cerró la administración anterior y la
desconfianza que la actual le tiene a todo lo que huela a pasado -lo que conduce a revisiones y revisiones de las revisiones- se ha ido acumulando una deuda de la Nación con el sector, que rondará los 2,6 billones de pesos al cierre de 2022.
Por eso, Ana María Vesga, vicepresidenta de Salud de la Andi -que aglutina a EPS, clínicas y a la industria de medicamentos, dispositivos y gases medicinales-, advierte que «la restricción en el flujo de fondos a las EPS afecta a toda la cadena de servicios y tecnologías que se prestan a los pacientes y aumenta la cartera con hospitales y proveedores de medicamentos y dispositivos». Advierte, además, que «el impacto es sistémico, y la oportunidad de atención a los pacientes termina afectada».
A su vez, la exviceministra de Protección Social y hoy consultora Diana
Cárdenas subraya que «el Gobierno Nacional ha ignorado la evidencia y las
alertas de la insuficiencia de recursos de 2022. La omisión se traduce en que dilata el giro de recursos corrientes que le ordena la ley».
Ante este panorama, Carmen Eugenia Dávila, gerente general de Gestarsalud, gremio que agrupa a las EPS del régimen subsidiado, teme que un incremento de la UPC del 12 por ciento para 2023, como lo ha sugerido el Ejecutivo, resulte insuficiente. «Ya sabemos que el próximo año la inflación será alta y que el ritmo de las frecuencias de uso no va a detenerse. Pero, además, también vendrá un aumento significativo del salario mínimo, que es la base para fijar muchas tarifas de servicios». En concreto, la dirigente gremial afirma que el reajuste debería ser del 18 por ciento.
Darse la razón
Aun cuando una parte del problema tiene que ver con el propio Gobierno, este da la impresión de regodearse con la crisis. Necesitada de armarse de argumentos para sacar adelante la reforma estructural prometida, la Superintendencia Nacional de Salud se ha ocupado de filtrar selectivamente reportes que dejan mal paradas a las EPS.
El martes pasado, por ejemplo, circuló un documento que mostraba, sin
contexto alguno, que la mayoría de las entidades están incumpliendo los
requisitos financieros para su operación y una buena proporción presentan cifras en rojo considerables. Por supuesto, la situación es alarmante, pero la filtración omitió deliberadamente que en algunos casos el incumplimiento tiene relación con los giros que no ha hecho la Nación o que en 2015 el Ministerio de Salud dio 10 años de plazo a las EPS del régimen subsidiado para adaptarse a los nuevos requisitos de condiciones financieras.
Curiosamente, a la Superintendencia no se le filtran con la misma asiduidad los informes relativos a algunas de las entidades que, en el modelo propuesto por el Gobierno, tendrían en sus manos la salud de los colombianos, como son los hospitales públicos y los municipios. Allí también hay abundantes casos de alto nivel de riesgo y malos manejos financieros que deberían ser puestos sobre la mesa para que el Congreso y los ciudadanos se formen una opinión antes de una reforma.
No son pocos los conocedores del sistema que insisten en que el Gobierno está dejando marchitar a las EPS para preparar el terreno del nuevo modelo. En una reunión llevada a cabo el jueves en el Ministerio de Salud, la ministra reconoció que un borrador anónimo de un proyecto de ley que circuló en agosto sí contiene las bases de la reforma.
En ese esquema, las EPS no tienen espacio, y sus funciones quedan diluidas en diversos agentes. La Adres se desconcentra -lo que supone sucursales regionales- y, aparte de sus funciones de recaudo, asumiría la de pagador único a clínicas, hospitales y laboratorios.
El mayor cuestionamiento al respecto es si la entidad tendría la capacidad de reemplazar el papel que hoy cumple una treintena de EPS, y el mayor temor es que los departamentos y municipios no necesariamente han mostrado ser los mejores administradores de recursos públicos. Razones de esta índole han puesto en alerta a varios partidos políticos, que ya anunciaron su rechazo a la iniciativa en el Congreso.
Lo que no exige una nueva ley -pues normativamente ya existía la posibilidad- es el famoso modelo preventivo y predictivo, defendido por Gustavo Petro. En este caso, lo que se plantea es que cada ciudadano se adscriba a un centro de atención primaria y, además, haya grupos conformados por médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería desplegados por el territorio valorando las condiciones de salud de la población.
El temor que asalta a algunos observadores es que, como ocurrió con modelos parecidos en Venezuela y Brasil, estos grupos se presten para la política electoral. «Habría que ver cómo influye el Gobierno en los nuevos equipos», comenta Johnattan García-Ruiz, investigador de la Universidad de Harvard. «Ahí yo sí creo que hay un peligro de politización, pues en el mapa de los mil equipos iniciales aparecen muchísimos en Magdalena y en Medellín, a cargo de aliados políticos del Presidente, mientras que, curiosamente, en la Amazonia, Chocó y La Guajira no se proyectan casi equipos», agrega.
Lo indiscutible es que el cierre de entidades existentes y el montaje del nuevo sistema de salud es una tarea más titánica de lo que la Casa de Nariño piensa. La escasez de personal de salud en Colombia es una verdad de a puño. Sacar adelante el esquema pasa, necesariamente, por capacitar gente nueva.
A su vez, acabar con las EPS no es una cosa menor. Un estudio llevado a cabo por la firma Sectorial.co y la Andi señala que una liquidación masiva, asumiendo que la totalidad de los activos vigentes de estas compañías pudiera convertirse en efectivo, llevaría a pasivos impagables de tres
billones de pesos, que podrían elevarse a cinco si no todos se logran monetizar.
Eso no es todo, porque si se crea una institución que maneje el aseguramiento de salud y a esta se le exigieran las mismas condiciones financieras de las EPS, su patrimonio debería ser de, por lo menos, cinco billones de pesos. En medio de inmensas restricciones fiscales y grandes compromisos de gasto suena dudoso que haya tanto dinero para evitar el impacto de una reacción en cadena que podría llevar a quiebras sucesivas de diferentes actores.
Pero nada de eso parece importar ante el dogmatismo. Billonarias deudas pasadas, más billonarias deudas nuevas solo vaticinan un colapso. Al final, y así suene a lugar común, el desenlace será uno: la verdadera víctima de la crisis explícita de la salud terminará siendo el paciente.
RICARDO ÁVILA Analista SéniorEspecial para EL TIEMPO.