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LA POLITICA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD

El Ministerio de Salud adoptó recientemente la Política Integral de Atención en Salud –PAIS, mediante resolución 429 de 2016. La PAIS está dirigida hacia la generación de las mejores condiciones de la salud de la población para lo cual su mar¬co estratégico “se fundamenta en la Atención Primaria en Salud (APS), con enfoque de salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial para los distintos territorios y poblaciones.”

Desde el punto de vista conceptual la política define el norte para la trasformación operativa de la organización y prestación de los servicios de salud en el país, coordinada a la salud pública e integral en su componente individual. Cada uno de los componentes de la política y sus interrelaciones le permitirán al sector enfrentar los problemas de descoordinación y dispersión que se ha dado hasta el momento. El modelo integral (MIAS), las rutas de atención, las redes de atención, la gestión del riesgo, la territorialización, aunado a los ajustes que deben darse en consecuencia en la formación de recursos humanos y la investigación e innovación son partes de la política que le cambiarán la cara al sector en unos años.

El diseño de la política en su conjunto obedece en si misma a una concepción misma de gestión de riesgo entendida como la identificación de todos los posibles eventos o situaciones que pueden afectar los objetivos o metas de salud, sus orígenes y causas; su análisis para exigir a quien corresponda su intervención; la planeación y ejecución de las acciones encaminadas a mitigar, reducir o eliminar el riesgo y sus efectos y finalmente el seguimiento y monitoreo continuo sobre los resultados de la política. En este sentido cada uno de los elementos de la PAIS obedecen a esa lógica: plantea un continuo desde el análisis de los riesgos que pueden afectar la salud individuales y colectivos, sectoriales y extrasectoriales, y asigna responsabilidades a las entidades territoriales, a las EPS y a las IPS para la intervención en lo de su competencia a través de la promoción, la detección temprana y la atención oportuna.

El primer reto que el sector debe enfrentar es la expedición de la regulación con los detalles de la aplicación de cada uno de los componentes. Allí es donde surgen la mayor cantidad de inquietudes. Para mencionar algunas: cuales son las responsabilidades de cada participante en cada uno de ellos: por ejemplo cuál es la responsabilidad del prestador primario en las acciones de salud pública y el componente colectivo? en cuánto tiempo tiene el país la disponibilidad de recursos humanos formados con enfoque familiar y comunitario? Las reglas de habilitación de las instituciones prestadoras permiten al prestador primario y al médico general ejercer las nuevas funciones que se le solicitan?, Como se conforman los equipos de salud? Quien los financia? Como se garantiza la financiación de las redes de servicios complementarios? las rutas de atención son de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores y todos los pacientes de una determinada patología? Como tratar el tema de las rutas cuando en el desarrollo de la enfermedad un paciente específico no cumpla las condiciones para seguir por esa ruta? Estas rutas integra servicios colectivos e individuales que son responsabilidad de dos participantes diferentes, cómo se coordinan estas acciones?, de quién es la responsabilidad?.

Estas son algunas de las múltiples preguntas que se requiere responder para garantizar la operatividad de la implementación de la PAIS. Estas no le restan importancia a la política. Por el contrario, es necesario formularlas todas pensando en lo que cada uno de nosotros debe enfrentar en el día a día de su implementación tratando de identificar todos los posibles riesgos, sus orígenes, sus causas, para definir en las normas la mejor solución o para establecer canales, recursos y demás apoyo que desde el Ministerio de Salud a nivel nacional requiera con el ánimo de acompañar el proceso y evaluar sus resultados.

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GESTIÓN INTEGRAL DE RIESGO EN SALUD

La Ley 100 de 1993 estaba orientada hacia la promoción y la prevención de las enfermedades y por ello a las aseguradoras las denominó Entidades Promotoras de la Salud. Sin embargo, hace 20 años no existía el concepto actual de la gestión integral del riesgo sino el de prevención, la cual podría ser primaria (antes de que apareciera la enfermedad), secundaria (para evitar deterioro) o terciaria (en estados avanzados de la enfermedad). En las últimas décadas se desarrollaron en el mundo los conceptos de atención gerenciada (Managed Care) y más tarde el de gestión del riesgo de la enfermedad (Disease Managment). Colombia, desde la Ley 1438 de 2011 viene evolucionando hacia la adopción de modelos de Gestión integral del riesgo, ya se trate de poblaciones o de grupos de pacientes con determinadas enfermedades. Le Ley Estatutaria de 2014 presenta un marco normativo para aterrizar la gestión integral, incluyendo la salud más que la enfermedad y eso es lo que recoge la Política de Atención Integral en Salud.

Una buena parte de las EPS han adoptado esquemas de gestión integral del riesgo para cohortes de pacientes crónicos y de alto costo y para pacientes críticos, en donde se caracteriza y segmenta la población a riesgo y se inscribe a los pacientes en grupos de atención especial, caracterizada por la integralidad y continuidad y por el seguimiento mediante rutas con guías clínicas y pautas especiales de control. Es algo parecido a lo que se está promoviendo desde el MSPS con algunas diferencias: en primer lugar ahora las rutas son establecidas desde el Ministerio y además, en el modelo presentado varios agentes comparten responsabilidades en la gestión integral del riesgo y no solo el asegurador. Los entes territoriales y las IPS básicas y complementarias deberán igualmente organizar programas de atención de riesgo para sus usuarios o población.

Finalmente anotamos que con el nuevo modelo la gestión de riesgo no se limitar a las personas que padecen una enfermedad o condición sino que abarcará a toda la población, incluyendo a los sanos, para evitar que adquieran las patologías consideradas prioritarias.

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SEGUIMIENTO A LA SENTENCIA T-760 DE 2008

El pasado 29 de febrero se realizó una reunión técnica en la Corte Constitucional, a la cual asistieron, entre otros, representantes del Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, la CSR y Acemi. La sesión técnica giró en torno a los siguientes ejes temáticos: i) objetivos específicos en relación con el concepto de negación; ii) forma de medición; y iii) otros interrogantes en relación con el cumplimiento de otras disposiciones contenidas en el Auto 411 de 2015.

Este tema es de vital importancia pues se evidencia la dificultad para definir en qué casos existe violación al derecho, considerando que las herramientas administrativas definidas por el Gobierno Nacional y utilizadas por la Corte para el análisis, tienen objetivos diferentes que pueden llevar a la Corte Constitucional a conclusiones erradas.

La medición solicitada por la Corte Constitucional se concentra de manera exclusiva sobre la actividad de la EPS y el formato de negaciones de servicios. A este respecto creemos importante precisar lo siguiente:

1. La responsabilidad de garantizar el derecho a la salud de manera integral se encuentra en cabeza del Estado y la delegación realizada a la EPS es parcial, es decir, que esta responde de manera exclusiva por lo previsto en el plan de beneficios, mediante el esquema de aseguramiento y debe tramitar de acuerdo con las normas vigentes los servicios que no se encuentran incluidos en el plan.

2. El análisis de las negaciones de servicios realizadas por las EPS no permiten establecer de manera automática, cuáles son las entidades promotoras de salud (EPS) que violan el derecho a la salud, entre otras, por las siguientes razones:

a. Hay negaciones pertinentes. Por ejemplo, cuando el servicio negado no es pertinente desde el punto de vista técnico científico y no se recomienda por las condiciones de salud del paciente En estos casos la negación no es la violación del derecho sino la protección del mismo y el concepto del médico tratante debe ser controvertido en las instancias definidas en la norma.

b. Hay inoportunidad debido a restricciones reales de oferta. No debemos olvidar que nadie está obligado a lo imposible y que en caso de no existir oferta disponible no puede garantizarse de manera oportuna el acceso. Será responsabilidad del tomador de políticas crear los incentivos y diseñar las políticas adecuadas para garantizar la creación de la oferta que necesita el país, teniendo en cuenta las diferencias territoriales.

c. Hay servicios que no pueden ser autorizados ni por la EPS ni por el CTC. No debemos olvidar que para efectos de ordenar gasto público, se requiere el ajuste a las normas correspondientes. Ni las EPS ni el CTC han sido autorizados para efectos de ordenar la prestación de servicios que no son considerados como servicios de salud y que no se encuentran incluidos en el plan de beneficios. Este punto ha sido especialmente crítico, pues la presión judicial es cada vez mayor a este respecto. Se considera que las EPS deben “inaplicar” de manera generalizada las normas cuando se trata del derecho a la salud, sin tener en cuenta que muchas de esas negaciones debe realizarlas las EPS en cumplimiento de las normas vigentes. En este sentido no sobra reiterar que estas entidades deben tener particular cuidado en el manejo de los recursos para efectos de evitar pagos de lo no debido o destinaciones no previstas por el legislador.

Es así como en algunas de las ordenes de la Corte, sentencia T-160 de 2014, en la cual se hace una admonición a las EPS para que suministren una serie de servicios que no son considerados como servicios de salud, las EPS se están viendo enfrentadas o a incumplir la normatividad general en todos los casos, generando riesgos de orden legal: administrativos, fiscales y penales para la entidad y sus administradores y de orden financiero comprometiendo incluso su viabilidad, o a no cumplir con los requerimientos generales que hace la Corte Constitucional cuando no medie una orden de tutela que ampare el incumplimiento del ordenamiento vigente. Esto sin mencionar la afectación directa a la reputación de las EPS.

En este sentido, debe existir total claridad sobre el tema y entenderse que no todas las negaciones de servicios desconocen el derecho a la salud del afiliado, ni la inoportunidad en el acceso de servicios incluidos en el POS, pueden ser asumidas en forma automática como negligencia o incumplimiento de la EPS.

Es fundamental, para efectos de la medición de las EPS realizar un análisis más profundo para determinar:

1. Si la negación conlleva o no una violación del derecho

2. Si en el caso de que la negación conlleve a una violación del derecho, la EPS es la responsable.

Adicional a esta precisión, el reto para la Corte Constitucional en materia de seguimiento es el de establecer una herramienta que le permita evidenciar las violaciones del derecho, considerado este de manera integral, de tal manera que permita evaluar la conducta de todos los agentes responsables de la garantía del derecho y no únicamente a las EPS.


Acemi, 4 de Marzo de 2016

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